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应激性溃疡


疾病名称:应激性溃疡

英文名称:

药物疗法:胃管吸引;冰盐水;血管收缩剂;抗酸药;手术治疗

【临床表现】【鉴别诊断】【预防】【概述】


应激性溃疡是多发性外伤,严重全身性感染,大面积烧伤,休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变,是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点:①是急性病变,在应激情况下产生;②是多发性的;③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位,胃窦部甚为少见,仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部;④并不伴高胃酸分泌。


【诊断】


重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭(如急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合征,肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血,首先要考虑应激性溃疡所致的可能。因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变,明确诊断。若出血量大,看不清楚,可以作选择性动脉造影。

【治疗措施】


对于应激性溃疡发生大出血时,由于病者全身情况差,不能耐受手术,加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗,无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有:

(一)胃管吸引  留置胃管持续吸引可防止胃扩张,并能清除胃内胃酸和积血,了解出血情况。

(二)冰盐水或血管收缩剂洗胃  冰盐水灌洗(每次60ml)或血管收缩剂(去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入,均可使粘膜血管收缩达到止血目的。

(三)胃肠道外用血管收缩剂  去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管,每分钟注射0.2u。垂体后叶加压素于胃左动脉内,持续24小时,出血停止后逐渐减量。

(四)抗酸药间隔洗胃 H2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血,故有人主张在已出血的病例中不用。

(五)手术治疗  仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为:①开始就是大出血,快速输血而血压仍不能维持;②持续少量出血或间断出血,24~48小时输血量达2~31。对于手术方式的选择意见比较分歧。最早是作胃大部切除术。但术后常再出血,说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够,未能切除所有出血的病灶,或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。全胃切除术血效果固然好,但应激性溃疡病人全身情况极差,手术死亡率很高,术后很多后遗症。现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。前者包括胃大部切除术,迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌,还能使胃内的动静脉短路开放,减少至胃粘膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似,但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低,而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好,再出血率比前二者均低。胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部(包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉)切断结扎。有人报告术后再出血率低,胃并不坏死,也不发生胃部分切除后的并发症。有人主张作胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道,以防止胆汁反流,损害胃粘膜。对于术后再出血的病人应尽早再次手术,最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术,因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。

【发病机理】


应激性溃疡是胃粘膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。胃酸是产生溃疡的必要条件,如果没有胃酸就不会产生溃疡。正常人的胃粘膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃粘膜有自身保护作用。胃粘膜的保护作用包括以下三方面:

(一)胃粘液屏障 胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚,呈胶冻状,紧贴于胃粘膜表面,将胃腔与胃粘膜上皮细胞的粘膜面(腔面)隔开。

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