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抗高血压药物治疗


疾病名称:   抗高血压药物治疗
疾病编码:   
归属系统:   心血管系统
药疗方案:    大多作者同意病人的收缩压平均为140~159mmHg和/或舒张压为90~94mmHg,如生活习惯改变后不能使血压正常,应接受抗高血压药物治疗,对I级高血压病人药物治疗的好处尚不明确。也无资料说明抗高血压治疗对临界高血压的效果。当出现靶器官损害或其他危险因素时,或当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg时,不必等待去改变生活习惯所产生的不明确结果而拖延药物治疗。心力衰竭、有症状的冠状动脉粥样硬化、脑血管疾病和肾功能衰竭需要紧急和果断的抗高血压治疗。 在老年人试验中表明抗高血压治疗明显有益于收缩性高血压。收缩压≥160mmHg和舒张压<90mmHg的≥60岁病人中,氯噻酮(如必要加用阿替洛尔)降低脑卒中发生率(36%)和其他主要的心血管事件。在中老年和年迈二者中也均有好处。目标是降低收缩压至<160mmHg以及对那些治疗前收缩压达160~179mmHg病人至少要降低20mmHg。除了大于65岁的病人外,治疗目标应使血压降低<135/80mmHg或接近这个能耐受的水平。回顾性研究表明如舒张压降低至<85mmHg而冠心病死亡率却增加,尤其对原先已有动脉粥样硬化性心脏病临床依据的病人(称为J曲线)。然而,其他一些研究未证实这一点,大多的报道即使观察到舒张性血压有J曲线,但未发现收缩性血压有J曲线。一般认为,让病人在家里测量血压是有利的,先决条件为病人或家庭成员曾受过系统指导从而进行密切监测并需定期认真校准血压计。 初期药物治疗应选用利尿药或β-阻滞剂,除非对这些药物有禁忌而对其他种类药物有适应证。如这些药物无效果,改用其他合适类型药物作为最初治疗的包括钙阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α1-肾上腺素能阻滞剂和α-β-阻滞剂。然而,在前瞻性随机试验中,除尼群地平,一种二氢吡啶类的钙阻滞剂,没有一种能降低心血管发病率和死亡率,而利尿药或β-阻滞剂作为最初治疗已表明对心血这和脑血管病率和死亡率都有益处。单纯收缩性高血压的老年病人中尼群地平明显地降低致命和非致命的脑卒中但不降低冠心病事件。初期药物的选择应参考病人年龄和种族以及考虑到某些药物的禁忌证情况或存在合并的疾病(如哮喘和β-阻滞剂)以及对某些药物的特殊适应证(如心绞痛和β-阻滞剂或钙阻滞剂)。在退伍军人管理局单一药物治疗男性高血压试验中,黑人患者对钙阻滞剂反应最佳(地尔硫卓)。双氢克尿塞在年龄大于60岁的白人或黑人男性中其效果优于年轻病人。β-阻滞剂阿替洛尔在白人中效果优于黑人,而与年龄无关。种族和年龄仅作参考,因为存在许多的例外。如初期药物无效果或引起难以耐受的不良作用,应以另一种作为替代(连续单一治疗)。反之,如先前药物仅呈部分有效但耐受良好,则增加剂量或加用第二种不同类型的药物。初期治疗不推荐使用中枢作用的交感神经抑制药物,因为它们有较大的不良作用。然而,它们是有效的,可以小剂量结合一大群其他药物应用。一种直接的血管扩张剂(肼苯达嗪或长压定)可与利尿药合用以预防液体潴留,与β-阻滞剂合用以防止反射性心动过速。 除了严重的高血压外一般在治疗开始采用单一药物。无论如何,利尿药和β-阻滞剂或ACE抑制剂能合用,虽每种药物其成分均不到治疗剂量而合在一起则有抗高血压作用而且不良作用很小。在美国1或2级高血压是合用二种药物作为初期治疗。对严重或持续性高血压有必要合用三或四种药物。所有噻嗪类衍生物和其同一种类的药物在等同剂量时有相同效果。美托拉宗(metolazoine)、吲达帕胺和袢利尿药呋塞米、布美他尼(bumetanide)、依他尼酸(ethacrynic acid)和托拉塞米(torasemide)虽作用不比噻嗪类强,但适合用于慢性肾功能衰竭病人。利尿药的抗高血压作用似乎是由于适度降低血浆容量和可能通过细胞内钠流向细胞外液使血管反应性降低所致。对于已使用洋地黄并还使用排钾利尿药的病人,有心脏病史,有异常心电图,有异位心律或心律失常,或在应用利尿药时发生异位心律或心律失常的病人,建议补钾或应用保钾利尿药。远曲小管保钾利尿药(安替舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利)不引起低钾血症、高尿酸血症或高糖血症,但在控制高血压方面不如噻嗪类那样有效。为了治疗或预防低钾血症并取代补钾,在噻嗪类治疗中加用安替舒通25~100mg/d,氨苯蝶啶50~150mg/d或阿米洛利5~10mg/d。利尿药的不良反应是性功能障碍,比其他初期治疗药物为多见。利尿药的代谢不良作用(低钾血症、低镁血症、高尿酸血症、高钙血症、高脂血症)是与剂量相关,如处理适当,一般不妨碍利尿药应用。安替舒通能引起乳房触痛,男性选择保钾利尿药宜用阿米洛利或氨苯蝶啶。偶尔利尿药在敏感病人中促发临床II型糖尿病或使原有的II型糖尿病加重。大多糖尿病病人能耐受小剂量噻嗪类利尿药,尽管其能加重高胰岛素血症但在糖尿病控制方面极少或无影响。运动和减肥将有改善但不会消除这些不良作用。噻嗪类以及相关利尿药能增加血清胆固醇(主要为低密度脂蛋白部分)和甘油三酯浓度,尽管有许多大于1年的长期研究没有发现这种不良作用。因此,浓度增加似乎仅见于敏感病人中,以治疗四周内明显,经低脂肪饮食可缓解。血清胆固醇或甘油三酯浓度升高对使用利尿药治疗高血压不是主要的禁忌证,因为脂质的反应可能在正常浓度病人中比高脂血症病人中多见。少数病例使用利尿药产生高尿酸血症导致临床痛风的解释可能是遗传倾向。高血压检测随访方案在3693个高危者中5年内仅有15例痛风。利尿药产生高尿酸血症而无痛风时没有抗尿酸治疗的适应证,也无继续使用利尿药的禁忌证。对于初期治疗,利尿药要比改用其他药物便宜得多。 所有的β-阻滞剂在抗高血压效果方面是相同的。如病人合并糖尿病、慢性闭塞性周围动脉疾病或慢性阻塞性肺部疾病(COPD),应首选心脏选择性β-阻滞剂(醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔)。无论如何,心脏选择性也只是相对的,当β-阻滞剂剂量增大时选择性减弱。以至在出现严重哮喘或COPD伴明显支气管痉挛症状时心脏选择性β-阻滞剂是禁忌的。在没有这些适应证下使用心脏选择性β-阻滞剂并不比非选择性β-阻滞剂优越。内源性拟交感活性的β-阻滞剂(ISA-如醋丁洛尔、卡替洛尔、喷布洛尔、吲哚洛尔)对血清脂质无不良影响;与非ISAβ-阻滞剂对比也很少引起严重的心动过缓。然而,无症状的窦性心动过缓,即使每分钟心率在40次,也往往是无害的。无ISA和无α阻滞性质的β-阻滞剂对已有心肌梗死病人存在心脏保护作用;因此这些药物对这样的高血压病人有适应证。β-阻滞剂的不良反应包括中枢神经系统(CNS)不良作用的高发生率(睡眠紊乱,乏力,嗜睡)和禁忌证(大于I度的心脏传导阻滞,哮喘,病态窦房结综合征,心力衰竭)。与利尿药相似,β-阻滞剂能引起男性性功能障碍和代谢性的不良作用,包括糖耐量减退,高密度脂蛋白胆固醇抑制,血清总胆固醇和甘油三酯浓度增高。相同于ISAβ-阻滞剂,α-β-阻滞剂拉贝洛尔与非ISAβ-阻滞剂一样不减低静息时脉率,并且对血清脂质似乎也无不良作用。 钙阻滞剂是强烈的周围血管扩张剂,它通过减少TPR降低血压。二苯烷基胺衍生物维拉帕米和苯并噻二嗪衍生物地尔硫卓降低心率,减慢房室传导,对心肌收缩有负性肌力作用,相似于β-阻滞剂。其结果,它们不应用于大于I度的心脏传导阻滞或左心室衰竭。总而言之,β-阻滞剂和维拉帕米或地尔硫卓不宜用于左室功能不全病人。 双氢吡啶类衍生物(氨氯地平,非洛地平,伊拉地平,尼卡地平,硝苯地平,尼索地平)比非双氢吡啶类的负性肌力作用要少,但有时可引起反射性心动过速。这些药物比非双氢吡啶具有更强的周围血管扩张作用,因此将更为有效。但是,在长期抗高血压治疗中,它们似乎并不比非双氢吡啶类钙阻滞剂更有效。短效的硝苯地平曾进行了非随机病例对照和追随研究,其比其他类型药物增加了心肌梗死发病率,为此不应用于治疗高血压 (对其无适应证的)。短效的地尔硫卓用于治疗高血压也无适应证。应选用长效钙阻滞剂。对伴有心绞痛同时又有支气管痉挛疾病或雷诺病的高血压病人则优先应用钙阻滞剂而不是β-阻滞剂。钙阻滞剂无代谢不良作用,但它们比ACE抑制剂费用要大。 ACE抑制剂通过干扰由血管紧张素I形成血管紧张素II以及抑制缓激肽的降解得以扩张血管降低血压,从而降低周围血管阻力并且不促发反射性心动过速。在许多高血压病人中它们能够降低血压而并不取决于血浆肾素活性。ACE抑制剂治疗高血压的优点之一是不良作用低。刺激性干咳是最常见的不良作用。ACE抑制剂对血清脂质、血浆葡萄糖或尿酸无不良作用。它们有增加血清钾倾向,尤其在慢性肾功能衰竭病人或服用保钾利尿药,补钾或NSAID。这些药物在男性中极少会引起性功能障碍。血管性水肿是ACE抑制剂的少见不良作用,但如影响口咽区域将有生命危险。ACE抑制减少糖尿病肾病病人的蛋白尿和通过选择性扩张出球(肾小球后)小动脉减慢肾小球硬化,由此降低小球毛细血管压而不影响血流。它们在由于I型糖尿病引起的肾病病人中减缓肾功能的降低。如ACE抑制剂用于慢性肾脏病病人,尤其当出现氮质血症时,应经常监测血清肌酐和钾水平。ACE抑制剂在有严重两侧肾动脉狭窄或单肾肾动脉狭窄病人中可引起急性肾功能衰竭,推测是在这种情况下,通过血管紧张素II介导的入球小动脉收缩从而维持GFR,而使用ACE抑制剂则消除。鉴于同样原因,它们在低容量和严重心力衰竭病人中引起急性肾功能衰竭。不过,ACE抑制剂对左心室功能不全和射血分数<40%病人能减少死亡率和再入院率。利尿剂持续增强ACE抑制剂的抗高血压作用,如同它们对其他类型的抗高血压药物一样。用ACE抑制剂治疗的一个不足之处是费用高。 血管紧张素II受体阻滞剂阻断了血管紧张素II受体,从而干扰了肾素-血管紧张素系统,可能比ACE抑制剂更完全。它们不阻断缓激肽的降解,也许能解释为什么它们不引起刺激性干咳。由于一定程度上缓激肽参与了ACE抑制剂的降血压作用,因此血管紧张素II受体阻滞剂降低血压的效果稍差。然而,在一定程度上ACE抑制剂不阻断组织的ACE,而血管紧张素II受体阻滞剂可更有效地降低血压。研究表明作为抗高血压 药物它们有相同作用。血管紧张素II受体阻滞剂似乎无明显不良作用。涉及到的血管性水肿也少于ACE抑制剂,但这种不良作用在二者中均十分少见。推测,血管紧张素II受体阻滞剂具有类似于ACE抑制剂应用于左心室衰竭和I型糖尿病肾病的益处,但尚未有权威性的对照试验报道。在非肾性高血压,低容量血症和严重心力衰竭病人中ACE抑制剂的使用警告也适用于血管紧张素II受体抑制剂。 肾上腺素能抑制剂包括α2激活剂,具有中枢作用,比其他药物更容易发生头昏、嗜睡,有时会忧郁。四基多巴、可乐定、胍那苄、胍法辛通过刺激在脑干突触前α2-肾上腺素能耐受体减少交感神经活性。可乐定宜于以2.5~5mg 或7.5mg贴膜每周一次经皮肤红药,其每天分别释放0.1、0.2或0.3mg。这种独特的剂量形式似乎与口服途径同样有效而且不良作用甚少。然而,约20%的病人在使用部位发生皮肤反应,以至于停止应用这种方式。哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪是周围突触后α1-肾上腺素阻滞剂,其作用于静脉和小动脉。它们都能缓解前列腺良性增生的症状以及是具有轻度降低血清胆固醇,尤其是低密度脂蛋白组分的唯一一组抗高血压药物。胍乙啶和胍那决尔在神经效应连接处阻断交感传递,相同于利血平,减少去甲肾上腺素的组织贮存。胍乙啶作用强烈但难以滴定,以至于被先进新药大量替代而停用。胍那决尔是一种比胍乙啶要短效的药并且很少有不良作用。利血平减少血清素和脑的去甲肾上腺素,也减少周围交感神经末梢的去甲肾上腺素。除α1-受体阻滞剂外,这些肾上腺素能阻滞剂由于能引起不明显的液体潴留,造成假耐受,比前面介绍的一线药物有更多的不良作用,所以不推荐常规用于初期治疗。然而,α2-激活剂和利血平是良好的二线药物,尤其当使用利尿药时。 直接血管扩张剂(不取决于自主神经系统)的机制不同于钙阻滞剂和ACE抑制剂。米诺地尔比肼苯达嗪更强烈,不良作用较多,包括钠和水潴留及多毛症,后者妇女难接受,可保留用于严重、持续性高血压治疗。肼苯达嗪由于其抗高血压作用大于其他血管扩张剂故长期作为第三线主要药物。如剂量300mg/d则罕见狼疮综合征。血管扩张性的前列腺素和增强内皮细胞一氧化氮产生的化合物,降低内皮细胞释放内皮素,或阻断内皮素受体在治疗高血压方面提供新的可能。

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